新春走基层20|老人小病不离床，大病不离院，这间养老院建起三级医院

（人民日报健康客户端记者 谭琪欣）“新年好！祝你身体健康，平安富贵！” 2月19日，午后阳光正盛，89岁的吴伯正坐着轮椅在广东省广州市老人院林荫道上来回穿行，笑眯眯地向每一个经过的行人敬礼、问好。头戴橙色针织帽，身着红色针织马甲，没人会将“失能失智”的标签跟眼前这个神采飞扬的老人联系起来。

今年是吴伯患血管性痴呆后在广州市老人院度过的第六年，好状态的背后，是广州市老人院整合照料医养结合服务的成果。广州市老人院副院长、广东省医学会老年医学分会副主委朱国栋提到，1965年建院之初，全院只有8栋瓦房、2根体温计和一部听诊器，而如今，老人院已建成养老床位3150张，医疗床位650张的大型现代化医养综合体，走出了一条老人“小病不离床，大病不离院”整合照料的新路子。

入住满意度高达98%，这间老人院形成“整合照料”医养结合模式

吴伯是地道的广州人，六年前，由于血管性痴呆、家人无暇照顾等原因入住广州市老人院，入院时被评估为认知障碍。

在广州市老人院里，老人平均年龄高达85岁，其中不少是像吴伯这样的认知症老人。选择将老人送到老人院的子女们，都有一个共同的心结，“万一病情加重了，养老机构能第一时间找到医生吗？”

有着二十余年老年医学临床经验的朱国栋对此深有感触，“高龄老人往往合并多种疾病，不仅需要专业的照护，也需要专业的医疗。但在原先的认知中，养老机构都不能看病，而医疗机构不能养老，医养‘两张皮’的问题制约着医养结合事业的可持续发展。”

如何打破“医”和“养”的边界，打消子女们的顾虑？广州市老人院给出的方案是：全力筹建一支专业的医疗力量，建设具有老年医学特色的专业综合医院，形成整合照料医养结合服务模式。

1973年，广州市老人院医务室成立；2001年，医务室扩建成了广州市老年医院（原广州市老人院医院）；2019年，广州市政协将建设高标准、高水平的广州市老年医院列为重点提案，意在将其建成一所高质量三级综合医院，如今，新扩建的大楼已封顶，将于2025年竣工。

“由老人院筹建一家三级综合医院，这在全国是独一份。”朱国栋介绍，广州市老年医院与广州市第一人民医院、南方医科大学附属医院建立了医疗联合体，从“输血”到“造血”，目前医院拥有卫生技术人员300余人，开展的诊疗项目涵盖预防保健、慢性病管理、长期照护、急危重症救治、康复期护理、安宁疗护一体化、连续性的整合照料医养结合服务，同时，入住老人还可以享受广州为满足老人特殊医疗需求而出台的床日和大病医保结算政策，真正实现了老人小病不离床，大病不离院。

“通过市老年医院支撑五星级老人院发展，将专业服务辐射至社区，建立居家-社区-机构-医院相协调、医养康养相结合的医养结合服务体系。成立社区居家养老服务中心，为社区老人及家属提供生活照料、医疗保健、照顾支持等服务；成立护养中心、医养结合中心、医疗中心，为在院老人提供便捷优质、综合连续的医养结合服务，实现老人从养老服务到医疗服务的有机衔接。”朱国栋说。

多年下来，入住老人及家属的满意度达到98%以上，不止是老人，子女们悬着的一颗心也放了下来，背后是老人院拧成一股绳的上下协力。入院的六年中，吴伯每半年就要接受一次身体、精神状态的全面评估，在专业医疗服务基础上，基于综合需求评估，老人院为每个老人都配备了个案管理员（照护管家），整合机构内外医生、护士、护理员、社工、康复师、营养师等专业人员组建跨专业团队（MDT），实施个人照顾计划。

“老年医学的核心是‘关口前移’，即做好早期评估和干预。在个人照顾计划中，跨专业团队会根据老人每次评估数据，精准识别服务需求并调整个性化的照护方案，养老区健康的老人主要做好疾病预防，医院里急症老人及时对症诊疗，愈后及时转回养老区进行康复护理，在这一套体系下，不仅能够引导老人主动健康，也能最大限度避免轻症转重症，降低疾病带来的破坏性。”朱国栋表示。

守护好老人的最后一程，安宁疗护服务不缺席

在广州市老年医院对面，矗立着的是慈爱楼（安宁疗护中心），这栋大楼始建于2008年，也是全国民政系统内第一座为老人提供安宁疗护服务的大楼，经历了几十年风雨，外墙早已微微泛黄。楼内分别布置了“乐观赏”“芳香园”“祝福园”“听乐乐”和“触感乐”5个不同主题的“生命花园”，寓意用眼看、用鼻闻、用心感受祝福、用耳听、用手触摸。平日，老人可以在社工的帮助下一起打理园内花花草草，还可以亲手种植贴上自己名字的盆栽。

“我们特色的‘生命关顾计划’以慈爱楼为中心，辐射全院各养老区。”社工部部长梁娟娟接触安宁疗护服务已有14年，在她眼中，“安宁疗护是照护的最后一环，也是最能体现重视生命质量、人文关怀的一环。”

“生命关顾计划”则包含“人生历程回顾、生命教育工作坊、灵性关怀行动、护老者支援工作坊、善终个案服务”等环节。近年来，广州市老人院安宁疗护中心先后获得全国工人先锋号、全国民政系统窗口单位为民服务创先争优活动“优质服务品牌”、广东省五一劳动奖状等荣誉称号。

开展安宁疗护服务的跨学科团队认为，为安宁疗护服务做好前期铺垫的“生命教育工作坊”显得尤为重要。比如邀请院内老人分享自己的精彩生命故事；播放生命教育主题纪录片，引导老人探寻生命意义；组织老人和职工参观大学医学标本馆，了解生命载体的发展过程……梁娟娟发现，开展生命教育后，更多老人建立了积极的生死观。

她还记得，由于担心老人排斥，第一次开展遗体捐赠讲座只能放在健康教育讲座最后轻轻带过，但没想到不少老人有兴趣。77岁张姨谈起了当年参加讲座后萌生捐赠遗体的想法：“我这辈子谈不上对社会有多大贡献，但如果捐赠遗体能帮到有需要的人，也是对社会的一种贡献……我认为社会进步就是应该这样子。”

目前全院20位老人签署了遗体捐赠协议，“他们以前觉得自己老了没用，但签了遗体捐赠协议让他们开始觉得，自己是有用的人。”梁娟娟说。

医养结合走向深入，需人力财力等多方支持

据国家卫健委1月25日印发的《关于命名全国医养结合示范县（市、区）和示范机构的通知》，决定命名99个机构为全国医养结合示范机构，广州市老人院就是其中之一。

朱国栋认为，要推进医养结合工作深入发展，需要人力、财力、政策等多层次多方面的支持， “由卫生或民政等部门牵头统筹协调，形成统一的沟通机制，针对医养结合领域交叉问题，捋顺多头管理机制，加强各部门的横向联系，明确各部门职责。”

与此同时，医养结合人才的规划布局也得提上日程，完善医养结合人才的现代教育体系和培训体系，尤其是鼓励普通院校、职业院校设置健康和养老相关专业和课程，拓宽院校培养与机构培训相结合的医养结合人才职业生涯发展路径，完善医养结合人才的激励政策等。

未来，朱国栋希望广州老人院医养结合的“广老养本”能够进一步得到推广，通过建设具有老年医学特色的三级综合医院和全国新型公办养老机构标杆院，为有需要的老人提供全场域、综合连续的医养结合服务，并将高质量的医养结合服务辐射至周边社区的老人和家属。

“唱支山歌给党听，我把党来比母亲；母亲只生了我的身，党的光辉照我心……”聊到兴起时，吴伯即兴唱起了一首他最爱的《唱支山歌给党听》，边唱边激动得红了脸。年轻时，吴伯是单位里的一把“好嗓子”，即使记忆逐渐褪色，这首刻在他心里的歌谣曲调仍然清晰可辨。

歌声感染了周围的每个人，一旁的社工笑着说，“小吴唱得好，他最爱唱歌儿了。”“小吴”是吴伯的花名，因为他总说自己“还很年轻”。